根据近年来的统计学资料,胰腺癌的发病率在世界范围内趋于稳定,排在所有恶性肿瘤的第十二位。胰腺癌的流行病学特点是:其发病率与国家的经济发达程度大致成反比,即:胰腺癌发病率在发达国家中较高,而在发展中国家则较低。但是最近的流行病学统计显示,在部分发达国家,如瑞典,胰腺癌的发病率逐渐下降;而在中国,特别是东部沿海地区,胰腺癌的发病率却是逐年上升。胰腺癌作为一种恶性度极高的肿瘤,其发病率和死亡率是非常接近的,换言之,大部分患者在发病一年内死亡。上图是世界范围胰腺癌的发病率,死亡率和患病率的情况。对比中国和美国的情况,中国胰腺癌患者的发病率和死亡率非常接近,而美国胰腺癌患者的死亡率却明显低于发病率。也就是说,美国的胰腺癌患者具有更高的生存率。造成这种生存率差异的原因有很多,包括遗传因素,自然因素等,但其中最重要的一点是治疗胰腺癌的规范化程度不尽相同。美国国家综合癌症网(NCCN:National Comprehensive Cancer Network)于2010年3月刚刚发布关于胰腺癌治疗的最新指南并指出:外科手术仍然是胰腺癌治疗中最有效、最重要的手段。作者病例数胰头癌比例(%)肿瘤切除率(%) 五年生存率(%)手术组非手术组Sener*10031378%9%23.4%5.2%中国抗癌协会#234070.08%20.9%8.47%0% 来自美国和中国抗癌协会的数据都直观地说明,接受根治性手术的胰腺癌患者,其5年生存率明显高于未接受根治性手术的病人。上面的数据还有一点值得关注,中国的肿瘤切除率虽然高于美国,但是病人术后的5年生存率却明显低于美国。这说明中国的手术治疗效果与美国相比尚存差距。其中原因比较复杂,但是,从专业的角度来看,其中一个最重要的原因是我国目前施行胰腺癌根治手术的外科医生水平良莠不齐,手术的规范化程度有待提高。 由于胰腺解剖位置深在,周围结构复杂,且根治性手术涉及多处消化道及胆道的重建,因此,该类手术比其他上腹部的手术更加复杂。在这里,我们提及一些对胰腺癌的外科根治性治疗做出重大贡献的外科医生,正是由于他们出色的工作,使得胰腺癌的根治性手术治疗变得更为安全,可靠,并成为目前治疗胰腺癌最有效的方法。1912 Walter Kausch 报道了首例成功的胰十二指肠切除术。1935 Allen Whipple 成功报告3例胰十二指肠切除术,他在一生中进行了37例胰十二指肠切除术。1942年Wenneth Watson 报告了保留幽门的胰十二指肠切除术。1954年Ross 完成首例全胰切除。 胰肠吻合的变化:套入式,捆绑式,胰管吻合,胰胃吻合。 正规的大型国际胰腺肿瘤治疗中心,每年胰腺癌的根治性手术例数至少应达到50例。在符合上述标准的治疗中心,胰腺癌外科治疗的围手术期死亡率(即术后一个月内死亡)严格控制在3%以下。大量资料证明,在这样的大型胰腺肿瘤治疗中心,接受胰腺癌的根治性手术治疗是安全,可靠的。
上周三,我的医疗小组成功为一位体重只有70斤的68岁老太施行了胰头癌根治切除手术(whipple's)。这个病人让我觉得好像是完成了另一个挑战,印象深刻。以往我们成功为好几位80岁以上高龄患者施行了胰腺癌根治切除术,也积累了一些经验。但是,我从来还没有接诊过这样超低体重的高龄患者。这是一位来自乡下的老太太,身高142cm,体重35kg。据老人的家属讲,老太太身体好时体重也没有超过80斤。从我们术前的检查看,老人胰头肿瘤有3-4cm大小,并且压迫胆管,有明显的黄疸,肝功能多项异常,血糖稍高,最主要是肺功能的检查结果非常糟糕。我们担心是她检查时听不懂护士的口令,经过练习后,重复的肺功能检查结果还是很差。但是老人可以爬3层楼,在家里也能生活自理,育有4名子女。经一步检查动脉血气分析结果还比较正常。由于体格较小,她的肝脏大部分都暴露在肋弓下面。基本没有皮下脂肪,手脚也同孩童般大小。在这里,不得不佩服老人4个子女的孝心。我反复跟家属交代,患者体重太小,营养状况差,各个脏器的储备能力差,肺功能差,手术风险大。但是,老人的肿瘤又是可以切除的。其实我还有一个担心是家里的经济条件,毕竟是农村患者,如果花了很多钱,又没看好病,对整个家庭的打击是可想而知的。4个子女非常坚决要救他们的母亲。我们为老太太进行了3个星期的调整支持治疗,包括术前减黄治疗,力争把手术的风险降到最低。但是,手术还是有一定风险的。她腹腔的脏器都很小,显得肝脏特别大,对手术的暴露造成一定困难。我们所有的操作都要非常小心,避免造成哪怕是微量的出血,对她来说都可能是很大的风险。经过整个小组5个半小时的精心操作,我们完整又干净地切除了她胰腺的肿瘤,成功地完成了一个富有挑战的手术。目前老太太已经转到普通病房,开始进食半流质饮食,预期不久就会康复出院。祝福她!附上一张手术照片,还有我家院子里盛放的牡丹,愿我们的努力为更多的家庭带来安慰,愿广大患者早日康复!
一个人,同时或先后罹患两种或两种以上的恶性肿瘤,是临床上较少出现的情况,所谓双重癌或多重癌。国内一位著名的肝癌治疗专家曾经说过,如果患者已经患有原发性肝癌,就不太可能出现肝转移癌。的确,这种情况在临床很少见,肝癌患者的预后本身就比较差,很多患者生存期较短,不足以罹患第二种癌症。很多医生也持有这种观点,但例外是有的。我有一位原发性肝癌患者,行手术切除后恢复很好。术后6年,随访发现肝脏出现2个新的肿瘤,当时首先考虑复发。按照既有的思路,应该行介入或射频治疗。处于临床工作的谨慎,我们仔细询问了病史,发现患者排便不好。进一步的检查发现患者乙状结肠肿瘤,咬检病理确诊为腺癌;血清肿瘤标志物的检查也发现CEA升高。某些情况下,对于肝脏较小的肿瘤,单凭影像学检查,很难判定原发或转移。这位患者首先接受了2个周期的全身化疗,肝脏肿瘤明显缩小。随后,我们为患者施行了乙状结肠癌根治切除同时行肝转移癌的切除。术后病理结果完全证实了我们的临床诊断。患者第二次手术后2年,再次出现肝脏肿瘤复发。由于患者先后接受了两次肝切除术,而且伴有肝硬化,此时的影像学检查已经很难判断到底是肝癌的复发,还是结肠癌肝转移的复发。在我的坚持下,患者接受了2次肝脏穿刺检查。如果不能获取病理诊断,后续的治疗就是盲目的。穿刺的结果证实为转移性腺癌,与第一次的原发性肝细胞癌没有关系。于是患者又开始接受系统的全身化疗。目前病情稳定。目前,肿瘤患者的治疗策略讲究个体化治疗。对每一个患者,都应该深入研究,具体分析。有一些医生都认为不太可能出现的情况,也有例外。从患者角度讲,也应该配合医生工作。有些人不理解,医疗负担这么重,为什么还要给我做这么多检查?为什么做了B超、CT,还要核磁?还有人一上来就要求医生做最好的检查,其实每种检查都有它的价值,不能互相替代,也无所谓那种最好。每一个肝癌患者手术前,已经有了CT检查,或核磁检查,但是我还要亲自带着患者行B超检查,动态观察肿瘤与血管的位置关系,以求做的手术的时候心中有数。这也是我1998年在上海东方肝胆外科医院进修时养成的习惯。因为当时我国著名的肝胆外科专家,国家最高科学技术奖获得者,吴孟超院士就是这样做的。人家这么大牌的专家尚且如此谨慎,我们有什么理由盲目自信呢?
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2010年1月查出胰头癌,并手术 患者男,60岁,胰头癌术后,(做的胰十二指肠切除术)放疗27次,腹泻四个月,体重下降厉害,怎么办?CA199术前209.7,术后70 针对术后的治疗,应该怎么做?手术解决了大部分问题,但剩下的康复也相当重要,您能否给一些治疗建议患者:到现在术后的腹泻问题也依然很严重,血压很低55/90,腹泻,每天5-6次,大便时喷水,小便很少,很想得到您的治疗天津市肿瘤医院胰腺肿瘤科马维东:实际上,胰腺癌术后出现腹泻比较常见。这是与消化道重建有关,主要是胆汁直接排入肠道所致。但是,像你说的情况应该与放疗有一定关系,所谓“放射性肠炎”。控制腹泻,我们尝试的比较好的办法是增加消化酶,常用的药物是多酶片,很便宜,也没有明显副作用,可以长期服用,大部分患者反应良好。也可以使用类似“胰酶胶囊”这样的药物,或辅以酸奶。总之是补充消化酶,建立肠道正常菌群。您的病人已经腹泻了4个月,应该会有电解质紊乱,而且血压偏低,有脱水,应该纠正这些紊乱。关于术后辅助治疗,国内目前还是以化疗为主,也有尝试同步放化疗,但是还无法与国外接轨,主要是患者无法耐受大剂量的放疗。而胰腺癌的放疗总量要达到50.4GY才有治疗作用。希望这样的回复对您有帮助。患者:非常感谢您!
从医18年了,接诊的患者很多人都不记得了。有的时候在门诊,有患者或者家属跟我打招呼确实要仔细回想一下,才能想起来。但是,有一些患者,治疗的时间很长了,接触多了,变得像家人一样。有一位年轻的小战士,他来找我的时候才25岁,已经确诊为胃癌,而且比较严重了。7年过去了,他不仅好好的活着,而且顺利的结婚生子。有一次,他非常动情的说,如果他能生出儿子,就认我做干爹!还有一位山东的胰腺恶性胰岛细胞瘤患者,就诊的时候36岁,现在也过了8年多了,居然还托人从山东老家给我捎来自己做的棉被!她说棉花是自己家里种的,就是想给我做床被子。还有件事,我觉得很神奇——她在43岁的时候就做了奶奶!这些患者不仅带给我惊喜,还让我非常感动!感到自己作为医生,在病人最困难的时候,真心地帮助了我的患者,能为他们做一些事情,真的很满足!医生很辛苦,患者的肯定,就是最大的回报。 我的患者中,最出名的是天津日报社的老摄影记者,贾菊生。他的故事不仅医院里很多人都知道,还上过中央电视台10套的《人与社会》栏目。他曾经开玩笑地说:“我要争取当抗癌明星,可是在你们这里当明星太贵了!”是呀,别的明星都能赚钱,我们的明星要花钱!他是个肝癌患者,患病时已经70岁了,现在已经成功地治疗7年多了,即便是有医保,家里肯定也花了不少钱。不过患者的女儿在3‘4年前就跟我说过,最感谢我的是没有让他爸爸花冤枉钱,我所有的治疗都是必须的、有效的、成功的!可是作为医生,患者给你的回报,是金钱买不到的!贾老爷子在治疗过程中有很多故事,他的病情反反复复,出现过好几次肝昏迷。他在肝昏迷的初期,先不认识整天服侍他的女儿了,但认识儿子;严重后,不认识儿子了,但记得他北京的孙子;再后来,病情加重,孙子也想不起来了;但是他病得最重的时候,他能认识马主任!这是患者家属跟我说的,我也注意到了,他一直昏睡,我查房的时候,对我的声音他有反应,可以睁眼,而且头也会随着我转动。患者对医生的信赖到了这个程度,作为医生,怎么能不为患者倾尽全力! 有人可能会说,是不是太神奇了?!是呀,我也觉得神奇,但是我能理解,医生已经在他的潜意识里扎根了!我曾经有一个肝癌患者,晚期出现肝昏迷。一碰他,就躁动,哪怕是开一盏灯。护士给他打针的时候,他就满口脏话,护士们受了很多委屈,谁也不跟他计较。医生叫他的名字,他没有反应,可是一喊他“处长”,他就能睁开眼睛!这说明在他的潜意识里,就是爱说脏话,而且“官迷”! 患者的故事有很多,我希望能在这里与人分享,我也会在讲述患者治疗经历的时候谈一下疾病治疗的知识,希望对看到这些文章的人有所帮助。